PEMERINTAH
KABUPATEN MURUNG RAYA
KECAMATAN LAUNG
TUHUP
DESA BIHA
Alamat Jalan : Desa Biha RT III kode pos 73991
SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU
Nomor : 2011 / 07 / DB / IV / 2018
Yang
bertada tangan dibawah ini Kepala
Desa Biha dengan ini menerangkan :
Nama :
ARMANTO
Tempat
/ Tgl Lahir : Biha, 01-07-1945
Jenis
Kelamin :
Laki-laki
Agama : Hindu
Pekerjaan : Petani
Alamat : Desa.Biha Kec.
LaungTuhup Kab.Murung Raya
NIK : 6212030107450003
Adalah benar warga masyarakat Desa
Biha yang menurut penglihatan dan sepengetahuan kami yang bersangkutan
tergolong warga yang tidak mampu. Surat keterangan ini diberikan untuk
persyaratan memdapatkan Bantuan Bedah Rumah dari Dinas Sosial Kabupaten Murung
Raya .
Demikian surat keterangan ini
diberikan kepada yang bersangkutan untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.
Dikeluarkan
di : Desa Biha Pada
Tanggal : 18 April 2018
Kepala Desa Biha
BOB HERYADI
NIP. 19640126 198612 1 001
MENGETAHUI :
CAMAT LAUNG TUHUP
SUPRIADI USUP, SH
NIP. 19660922 198703 1 008
SURAT KETERANGA PENGHASILAN
Yang bertanda tangan
dibah ini :
Nama : ARMANTO
Tempat
/ Tgl Lahir : Biha, 01-07-1945
Jenis
Kelamin : Laki-laki
Agama : Hindu
Pekerjaan : Petani
Alamat : Desa.Biha Kec.
LaungTuhup Kab.Murung Raya
NIK : 6212030107450003
Atas
pekerjaan saya dan memperoleh setiap bulan ± Rp. 600. 000 ( Enam ratus ribu
rupiah )
Demikian
surat keterangan penghasilan ini dibuat dengan sebenarnya untuk keperluan
permohonan bantuan Bedah Rumah.
Biha,
18 April 2018
ARMANTO
Mengetahui
:
Kepala Desa Biha
BOB HERYADI
NIP. 19640126 198612 1 001
BERITA ACARA
PEMERIKSAAN DAN PENGUKURAN TANAH
PERWATASAN
Pada hari ini selasa tanggal Tujuh Belas Bulan April Tahun Dua
Ribu delapan Belas, kami yang bertanda tangan dibawah ini selaku pemilik tanah
perwatasan yang terletak sbb.
1.
Letak
Tanah
Jalan :
Desa Biha
RT/RW : 03
Desa/Keluraha : Biha
Kecamatan : Laung Tuhup
Kabupaten : Murung Raya
2.
Ukuran
Tanah
Panjang : ± 15 M
Lebar :
± 8 M
Luas :
± 120 M2
Penggunaan Tanah : Untuk Perumahan
3.
Batas-Batas
Utara : Sungai Laung
Timur : Harmoko
Selatan : Desember
Barat : Jalan desa
Pemeriksaan dan pengukuran tanah
perwatasan tersebut telah dilaksanakan oleh petugas Desa serta disaksikan oleh
para saksi persambutan sekaligus menanda tangani Berita Acara tersebut.
Demikian Berita Acara ini kami
buat sebagai bahan pembuatan Adminitrasi pertanahan sesuai menurut hokum yang
berlaku.
Biha,
17 April 2018
Petugas Desa Penggarap
Tanah
SUHARJO ARMANTO
Saksi-saksi
1.
Sungai
Laung …………………
2.
Harmoko …………………
3.
Desember …………………
4.
Jalan
desa …………………
Mengetahui :
Kepala Desa Biha
BOB HERYADI
NIP. 19640126
198612 1 001
Biha,
19 April 2018
Nomor :
Lepas Kepada
Lampiran : 1 (Satu) Berkas Yth.
Kepala Dinas Sosial
Perihal : Permohonan Bedah Rumah Kabupaten Murung Raya
Tidak Layak Huni di –
Puruk
Cahu
Dengan
hormat,
Yang
bertanda tangan dibawah ini :
Nama :
ARMANTO
Tempat / Tgl Lahir : Biha, 01-07-1945
Pekerjaan : Petani
Alamat :
Desa.Biha Kec. LaungTuhup Kab.Murung
Raya
Dengan ini menyatakan bahwa saya :
1.
Warga
Negara Indonesia dan sudah berkeluarga
2.
Termasuk
dalam ketagoei Tidak Mampu
3.
Memiliki/Menguasi
Tanah
4.
Memiliki
Rumah Tidak Layak Huni
Sehubungan
dengan hal tersebut diatas, saya mengajukan permohonan untuk dapat diberikan
bantuan Bedah Rumah.
Sebagai
kelengkapan permohonan bersama ini saya lampirkan sebahai berikut :
1.
Poto
Copy KTP dan KK
2.
Poto
Rumah
3.
Surat
Keterangan Penghasilan Dari kepala Desa
4.
Poto
Copy Surat pernyataan penguasaan Fisik sebidang tanah (SPORADIK)
5.
Surat
keterangan Tidak Mampu
Demikian
surat permohonan ini beserta lampirannya saya buat dengan sebenar-benarnya dan
saya bertanggung jawab terhadap kebenarannya, besar harapan saya dapat kiranya
dikabulkan.
Pemohon
ARMANTO
Mengetahui :
Kepala Desa Biha
BOB HERYADI
NIP. 19640126
198612 1 001
SURAT PERNYATAAN
PENGUASAAN FISIK
SEBIDANG TANAH
(SPORADIK)
Saya
yang bertan datangan dibawah ini
:
Nama : ARMANTO
Tempat
/ Tgl Lahir : Biha, 01-07-1945
Jenis
Kelamin :
Laki-laki
Agama : Hindu
Pekerjaan : Petani
Alamat : Desa.Biha Kec.
LaungTuhup Kab.Murung Raya
NIK :
6212030107450003
Dengan ini menyatakan bahwa saya memiliki sebidang tanah dengan keterangan sebagai berikut
LETAK TANAH
Jalan : Desa
Biha
RT/RW : 03
Desa/Keluraha : Biha
Kecamatan : Laung Tuhup
Kabupaten : Murung Raya
UKURAN
TANAH
Panjang : ± 15 M
Lebar : ± 8 M
Luas : ± 120 M2
Penggunaan Tanah : Untuk Perumahan
BATAS-BATAS TANAH
Utara : Sungai Laung
Timur : Harmoko
Selatan : Desember
Barat : Jalan desa
DASAR PEROLEHAN/RIWAYAT: Sebidang Tanah saya garap dan belum pernah dibuat surat kepemilikan tanah dalam bentuk apapun,
dan sampai sekarang tanah tersebut dikuasai secara terus menerus tidak dijadikan / menjadi sesuatu hutang dan tidak dalam sengketa.
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dengan penuh tanggungjawab dan apabila ternyata pernyataan ini tidak benar maka saya bersedia dituntut sesuai ketentuan
yang berlaku.
|
Biha 18 APRIL 2018 Yang Membuat Pernyataan
ARMANTO |
Saksi-Saksi Berbatasan:
1.
Sungai Laung …………………
2.
Harmoko …………………
3.
Desember …………………
4.
Jalan desa …………………
MENGETAHUI, Sebagai Pernyataan
Yang Dibuat Oleh Pembuat Pernyataan Kepala Desa Biha
BOB HERYADI NIP. 19640126 198612 1 001 No.REG :
/2011-IV/PEM TANGGAL : 18 APRIL 2018
|
|
|
|
DAFTAR LAMPIRAN SURAT
PERNYATAAN PENGUASAAN FISIK SEBIDANG TANAH (SPORADIK)
ATAS NAMA :
ARMANTO
NOMOR : /2011-IV/PEM
TANGGAL :
18 APRIL
2018
![]() |
|||
![]() |
SKET/GAMBAR KASAR TANAH
8 M
![]() |
![]() |
15 M 15 M
![]() |
8 M
|
Biha, 18 April 2018 Yang Membuat Pernyataan
ARMANTO
|
Saksi-Saksi Berbatasan:
1.
Sungai Laung …………………
2.
Harmoko …………………
3.
Desember …………………
4.
Jalan desa …………………
MENGETAHUI, Sebagai Pernyataan
Yang Dibuat Oleh Pembuat Pernyataan Kepala Desa Biha
|
BOB HERYADI
NIP. 19640126
198612 1 001
Link Download : Contoh LENGKAP Surat Permohonan Bedah Rumah Tidak Layak Huni
Komentar
Posting Komentar