SURAT PERNYATAAN
KESEDIAAN DAN KESANGGUPAN MEMBAYAR
BIAYA PRAKTEK
KLINIK KEPERAWATAN KOMPREHENSIF DI RSU ANSARI SHALEH DAN RSJ SAMBANG LIHUM
BANJARMASIN
Yang bertandatangan dibawah
ini:
Nama Orangtua :
............................................................................................... Alamat :
...............................................................................................
Nama Mahasiswa : ...............................................................................................
Menyatakan dengan ini bahwa:
1.
Telah mendapatkan
penjelasan secara rinci mengenai pelaksanaan Praktek Klinik Keperawatan Komprehensif
di RSU Ansari Saleh dan RSJ Sambang Lihum Banjarmasin
2.
Bersama
ini menyatakan sanggup
dan
bersedia
untuk membayar biaya pelaksanaan
praktek tersebut yang sudah disepakati
3.
Tidak akan menuntut ganti
rugi/pengembalian dalam bentuk apapun terkait biaya pelaksanaan kegiatan
praktek tersebut.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya tanpa tekanan dan paksaan dari pihak manapun, serta saya bertanggungjawab atas kebenaran isi surat pernyataan ini dan bersedia dituntut menurut
ketentuan hukum yang berlaku, apabila saya mengingkari
surat
pernyataan ini.
Palangka Raya,
16 September 2019
Yang Menyatakan, Orang Tua Mahasiswa
Meterai
6000
..........................................
Komentar
Posting Komentar