SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan dibawah ini dinyatakan sebagai
pihak ke-I ( Pertama ) :
1.
Nama :
MARIO
2.
Tempat & tanggal lahir :
3.
Jenis Kelamin : Laki-laki
4.
Alamat :
Ds.Biha Rt.01 Kec.Laung Tuhup Kab.Murung Raya.
5.
Agama :
Hindu Kaharingan
6.
Status :
Kawin
7.
Pekerjaan : Swasta
MENYATAKAN
:
Akan membayar
/ melunasi hutang saya dengan rincian :
a.
Hutang pribadi sebesar : Rp. 5.722.000,-
b.
Hutang Jujuran ( Kawin Adat )
sebesar : Rp. 15.750.000,-
Jumlah
seluruhnya : Rp. 21.472.000,-
Saya
berjanji akan membayar / melunasi hutang-hutang tersebut pada bulan Mei 2013
Kepada yang
dinyatakan sebagai pihak ke-II ( Kedua )
:
1.
Nama :
UPIK
2.
Tempat & tanggal lahir :
3.
Jenis Kelamin : Perempuan
4.
Alamat :
Ds.Biha Rt.01 Kec.Laung Tuhup Kab.Murung Raya.
5.
Agama :
Hindu Kaharingan
6.
Status :
Kawin
7.
Pekerjaan : Swasta.
Demikian pernyataan ini saya
buat dengan sesungguhnya tanpa ada paksaan ataupun desakan dari pihak mana pun juga. Dan apabila saya
mengingkari perjanjian tersebut, maka saya bersedia dituntut secara Adat dan
Hukum yang berlaku.
Biha,24
Oktober 2012
Yang
menyatakan
|
MARIO
SAKSI-SAKSI
Pihak Ke-I ( Pertama )
1.
............................(
............................... )
2.
............................(
............................... )
3.
............................(
............................... ) |
Pihak Ke-II ( Dua )
1.
............................(
............................... )
2.
............................( ...............................
)
3.
............................(
............................... ) |
Mengetahui Kepala Adat Desa Biha
MARDIANSYAH |
Membenarkan Kepala Desa Biha
JUMAN |
Download : Contoh Surat Pernyataan Cerai Adat Diatas Materai
Komentar
Posting Komentar